מחלת החניכיים של השתלים - ד"ר יהודה גיל | מרפאת מומחים

תחזוקת השתלים הדנטליים והשיקום

שתלים דנטליים זוכים לפופולריות רבה בעשורים האחרונים ונחשבים לפתרון הרפואי הטוב ביותר כתחליף לשיניים הטבעיות, אולם יש לזכור כי מדובר בשיניים מלאכותיות אשר פעולתם המזיקה של החיידקים אינה פוסחת עליהם . שתלים דנטליים חשופים לפגיעת חיידקי חלל הפה אף יותר מהשיניים הטבעיות ובמובנים רבים אף רגישים הרבה יותר מהאחרונים, עובדה אשר מרבית המטופלים ואף חלק מהרופאים אינם מודעים לה. ד"ר גיל מתמיד לחלוק את ניסיונו המקצועי רב השנים , בהרצאות וכנסים, עם עמיתיו מכל רחבי העולם, כאשר בנו ד"ר נחמיה גיל מצטרף אליו בהצגת ממצאי מחקרו .

מהי מחלת חניכיים של השתלים ; ה "פרי־אימפלנטיטיס"

פגיעתם של חיידקי חלל הפה ברקמות הקשות ( בעצם המאחזת את השתל ) וברקמות הרכות ( החניכיים ) מוצאת את ביטוייה בהיווצרות תהליך דלקתי סביב השתלים תהליך המכונה בשפה המקצועית בשם פרי־אימפלנטיטיס ( Peri-implantitis ). דלקת זו סביב השתלים גורמת לאובדן של התמיכה הגרמית לאחר שלב קליטת השתל ושיקום המשנן. סיבוכים אלו סביב השתלים הינם נפוצים מאוד והיארעותם על פי דיווחים מהשנים האחרונות נעה בין 16% ל 28% בממוצע או במילים אחרות אחד מארבעה מטופלים ואחד משש שתלים נפגעים מפרי־אימפלנטיטיס.

מהם הגורמים למחלת ה "פרי־אימפלנטיטיס"

מחולל מחלת ה "פרי־ אימפלנטיטיס" הינו רובד החיידקים , המכונה מקצועית בשם "פלאק ", המצטבר סביב האזור בו מתחברים השתלים עם שיניים המלאכותיות החדשות בעוד שגורמי הסיכון העיקריים התורמים להתפתחותה ולהחמרתה של מחלת ה "פרי־ אימפלנטיטיס" הינם : היגיינת פה לא מיטבית, חוסר הקפדה על טיפול תחזוקה אצל השיננית בתדירות של לפחות פעמיים בשנה , עישון , סכרת , מצבי דיכוי חיסוני ונטייה גנטית כמו גם נטייה למחלות חניכיים בעבר ובהווה .

כיצד נהוג לטפל במחלת ה "פרי־אימפלנטיטיס"

נכון להיום לא אימצה הקהילה הרפואית הבינלאומית פרוטוקול טיפולי אחיד אשר יעילותו במיגור מחלת ה פרי־ אימפלנטיטיס הוכחה כבעלת תוצאות ארוכות טווח , חרף זאת לדעת מרבית כותבי המאמרים הגישה הטיפולית צריכה להיות מושתתת על שילוב של טיפול שמרני ובמידת הצורך טיפול כירורגי; טיפולים אשר מטרתם הטרייה תת־ חניכית של הרקמות הרכות וחיטוי משטח השתלים.

גישת הטיפול השמרנית

השלב הראשון מבוצע בדרך כלל עם מכשיר אולטרסוני לסילוק אבנית ומכשיר גרידה ידני, בעוד שהפעולה הטיפולית בשלב השני כוללת שטיפת אזור תת החניכיים באמצעות חומרים אנטי־בקטריאליים ונוגדי דלקת מקומיים.

החומרים האנטיבקטריאלים אשר עשויים להביא לפתרון הנגע הדלקתי ואשר מומלצים על ידי כותבי המאמרים המדעיים, למרות שלא הוכח יתרונו של חומר אחד מסוים על פני האחרים, הינם : מימן על־חמצני )מי חמצן3% ( , כלורהקסידין כנוזל , ג'ל או כשבב בשחרור מושהה ( Periochip ) , מינוציקלין (ARESTIN ) ונתרן תת־כלורי בג'ל עם נשא משפעל (PERISOLV ).

גישת הטיפול הכירורגי

התערבות כירורגית מהווה שלב מתקדם בניסיון להשגת שליטה על מחלת ה "פרי־ אימפלנטיטיס" ; למרות שניתוח חניכיים הוכח כאמצעי יעיל לעצירת מחלת החניכיים של השתלים חסרונו העיקרי הוא בכך שגורם לנסיגת חניכיים ניכרת העלולה לגרום לפגיעה אסתטית ואי נוחיות תפקודית .

הוצאת השתל

הוצאת השתל אשר נפגע ממחלת ה "פרי־ אימפלנטיטיס" הינו השלב הסופי והאחרון בו יש לנקוט וזאת כאשר הגישות הטיפוליות אשר תוארו עד כה לא הצליחו לבלום את התקדמות המחלה והשתל איבד את רוב תמיכתו הגרמית ו/או הפך לנייד מבחינה קלינית.

סיכום

מניעת ה "פרי־ אימפלנטיטיס" הינה האמצעי הרצוי , המומלץ והפשוט מכל ; הואיל ומטופלים בעלי עם היגיינת פה לא מיטבית הוכחו כבעלי סיכוי הגבוה עד פי 14 לפתח פרי־ אימפלנטיטיס לעומת מטופלים בעלי היגיינת פה מיטבית, המניעה הטובה ביותר תהייה תחזוקה קפדנית של השתלים דנטליים. השתתפות בתוכנית תחזוקה סדירה: ביקורים אצל השיננית וביקורת תקופתיות אצל הרופא, יובילו לרוב לכך שלא תתפתח דלקת חניכיים מסביב לשתל, דלקת העלולה להסתיים בדחיית השתל והוצאתו מהלסת, ולהישרדותם ארוכת הטווח של השתלים והשיקום אשר בוצע על גביהם.

מידע נוסף ניתן למצוא במאמרים הבאים :

Peri-Implant Mucositis and Peri-Implantitis: A Current Understanding of Their Diagnoses and Clinical Implications. J Periodontol ; Volume 84 • Number 4 • April 2013; The paper was developed under the direction of the Task Force on Peri- Implantitis and approved by the Board of Trustees of the American Academy of Periodontology in January 2013.
Definition, etiology, prevention and treatment of peri-implantitis – a review . Head & Face Medicine, 2014, Volume 10, Number 1, Page 1; Ralf Smeets, Anders Henningsen, Ole Jung, Max Heiland, Christian Hammächer, Jamal M Stein
Peri-implantitis: a review of the disease and report of a case treated with allograft to achieve bone regeneration. Dent Open J. 2015; 2(3): 87-97. doi: 10.17140/DOJ-2-117 ; Rashid H, Sheikh Z, Vohra F, Hanif A, Glogauer M
Prevalence and predictive factors for peri-implant disease and implant failure: a cross-sectional analysis. J Periodontol. 2015 Mar;86(3):337-47; Daubert DM, Weinstein BF, Bordin S, Leroux BG, Flemming TF.
Prevalence, Etiology and Treatment of Peri-Implant Mucositis and Peri-Implantitis: A Survey of Periodontists in the United States. J Periodontol. ; Vol. 87, No. 5, May 2016 ; Evangelos Papathanasiou , Matthew Finkelman, James Hanley, and Andreas O. Parashis.
peri-implantitis : etiology, prevention and treatment– a review. Contact point - The journal of the israeli society of prosthodontics; vol 26 ,March 2017 ; Prof . Carlos Nemkobvski

יש לשקול שימוש בחומרים אנטי־בקטריאליים ונוגדי דלקת מקומיים להשלמת השליטה בביופילם כתמיכה בפרוטוקולים להסרה מכנית של הרובד החיידקי במטופלים בסיכון גבוה.

טיפול

תוצאות ארוכות טווח של טיפולים בפרי־אימפלנטיטיס הן בלתי צפויות, כפי שהוכח, כאשר מצבים מתקדמים מצריכים הסרה של השתלים. זאת ועוד,

רוב הפרוטוקולים של הטיפול כוללים התערבות כירורגית, אשר מובילה לנסיגת חניכיים ניכרת הגורמת לפגיעה אסתטית ותפקודית של השיקום. אין ראיות אמינות המעידות על הטיפולים היעילים ביותר בפרי־אימפלנטיטיס וסקירות שיטתיות לא מצאו ראיות לכך שטיפולים מורכבים ויקרים יותר מביאים לתוצאות טובות יותר מאשר הטיפולים שאינם כירורגיים, אשר לרוב כוללים הטרייה מכנית פשוטה של החניכיים, עם או ללא טיפול תרופתי כלשהו נגד זיהום ודלקת.

מעקב שנמשך מעל שנה הראה כי שיעור ההישנות של פרי־אימפלנטיטיס מתקרב ל־ 100% במקרים שטופלו בחלק מההתערבויות שנבדקו, הישנות אשר מצריכה טיפול חוזר.

מטה־ אנליזה עדכנית הראתה כי למרות שישנם שיפורים קליניים חשובים, לא ניתן לצפות להחלמה מלאה מהמחלה בעזרת אף אחד מפרוטוקולי הטיפול שנבחנו זאת ועוד, לאחר טיפול כירורגי, החלמה מובילה לרוב לנסיגת חניכיים ניכרת המסכנת את תוצאות השחזור האסתטיות והתפקודיות.

הוצאת השתל

אם לא ניתן לשלוט בסימנים קליניים של זיהום באף אמצעי, או במידה ושתל שנקלט איבד את רוב תמיכתו הגרמית ו/או הפך לנייד מבחינה קלינית, יש צורך בהסרתו .

מאחר והמטרה העיקרית של הטיפול הכירורגי בפרי־אימפלנטיטיס הינה הטרייה וחיטוי של משטח השתלים, אשר עשויים להביא לפתרון הנגע הדלקתי, ובגלל תופעות הלוואי של ההתערבות הכירורגית, קיימת העדפה לחלופות שאינן כירורגיות. מרבית כותבי המאמרים ממליצים על התערבות כירורגית רק כאשר הטיפולים הלא־ כירורגיים נכשלו. עם זאת, על המטופל להיות מודע לחלוטין כי עקב נסיגת חניכיים, הליכים כירורגיים יסכנו את התוצאה האסתטית של השחזור ויובילו להפרעה בתפקוד . בהתאם, לפי המגמה השרירה יש לנסות ולהתמודד עם נגעים מוקדמים שאינם חמורים סביב השתל בעזרת חלופות טיפול שאינן כירורגיות.

הטרייה תת־חניכית יחד עם שימוש בתרופות אנטיביוטיות הוכחו גם כשילוב יעיל לטיפול בפרי־אימפלנטיטיס.

הטיפול המכני/ אנטי־מיקרוביאלי המשולב לקבוצת: הכלורהקסידין . מינוציקלין ) ARESTIN® (

הטרייה מבוצעת בדרך כלל עם מכשיר אולטרסוני לסילוק אבנית ומכשיר גרידה ידני, בעוד שהפעולה הטיפולית היא לרוב ניקוי ושטיפת אזור התת־רירית ומתן גישה למתקני החיטוי.

ניתן לבצע חיטוי בשילוב של : נתרן תת־כלורי בג'ל עם נשא משפעל )PERISOLV®( וניקוי של אזור התת־ רירית עם מברשת עשויה חומר נספג בשם LABRIDA®( Chitosan (.

שטיפה וחיטוי עם מימן על־חמצני )מי חמצן( 3% מביא גם כן לתוצאות קליניות טובות

סיבוכים ביולוגיים אלו סביב השתלים נפוצים מאוד, כאשר ההיארעות של מוקוזיטיס, קרי דלקת ברקמות הרכות בלבד סביב השתלים, דווחה סביב 80% וההיארעות של פרי־ אימפלנטיטיס, קרי דלקת ברקמות הרכות והקשות סביב השתלים, נעה לפי הדיווחים בין 28% ל ־ % 8. 56.

לאחר 10 שנות תפקוד, 10% עד 50% מהשתלים הדנטלים הראו סימני דלקת ברקמות הרכות והקשות סביב השתלים.

מטה־אנליזה שפורסמה לאחרונה דיווחה כי מוקוזיטיס נוכחת ב־ 43% מהמטופלים בעוד שפרי־אימפלנטיטיס נוכחות ב־ 22% מהמטופלים.

אטיולוגיה

" למרות שזיהום חיידקי עקב מצבור רובד חיידקי )"פלאק"( הינו הגורם האטיולוגי העיקרי , זהו לא הגורם היחיד למחלה..."

גורמי הסיכון העיקריים התורמים להתפתחותה ולהחמרתה של המחלה הינם : היגיינת פה לקויה, ותחזוקה בלתי מספקת, כמו גם נטייה גנטית, עישון, סוכרת, דיכוי חיסוני, מחלות חניכיים בעבר ובהווה, היסטוריה של כשל אחד או יותר של שתלים הידוק/חריקת שיניים וכו' .

מטופלים עם היגיינת פה לקויה הוכחו כבעלי סיכוי הגבוה עד פי 14 לפתח פרי־אימפלנטיטיס . בעוקבה של מטופלים עם 109 שתלים, רק 4% מהשתלים של מטופלים עם היגיינת פה מיטבית סבלו מפרי־אימפלנטיטיס, בעוד ש־ 48% מהשתלים שאובחנו עם פרי־ אימפלנטיטיס היו ללא גישה ו/או יכולת שמירה על היגיינת פה נאותה.

הוכח כי תגובת מערכת החיסון ההומוראלית של מעשנים פגומה. הרגישות המוגברת של מעשנים משתקפת בסיכון גבוה מאוד לפרי־אימפלנטיטיס, אובדן עצם וכשל השתלים, בפרט בלסת העליונה.

מניעה

השתתפות בתוכנית תחזוקה סדירה,אשר כוללת צעדים מניעתיים נגד זיהומים, מובילה לרוב להישרדות ארוכת טווח ושיעורי הצלחה גבוהים של השתלים הדנטלים ושיקומם.

" העובדה הפשוטה של הכללת מטופלים בתוכנית תחזוקה סדירה עשויה להפחית את הסיכון לפרי־אימפלנטיטיס מ־ 43.9% ל־ 18% ברמת המטופל. היענות המטופלים לתוכניות אלו הינה ככל הנראה גורם בסיסי למניעת פרי־ אימפלנטיטיס.

המטופלים מודעים רק לעתים רחוקות כי השתלים רגישים יותר למחלות הקשורות לרובד חיידקי בהשוואה לשיניים הטבעיות

אסור שטיפול בשתלים יוגבל להנחה ושיקום השתלים הדנטלים, אלא יורחב ליישום טיפול תחזוקתי סביב השתלים על מנת למנוע סיבוכים ביולוגיים ובכך להגביר את שיעורי ההצלחה בטווח הארוך. ממוצע המרווחים בין טיפולים תחזוקתיים סביב השתלים הוכח כמשפיע על היארעות פרי־אימפלנטיטיס.

המרווח מינימלי המומלץ בין פגישות ביקורת עומד על חמישה עד שישה חודשים. עם זאת, יש לציין כי למרות הקפדה על תחזוקה מונעת סדירה, סיבוכים ביולוגיים עלולים להתרחש בכל זאת .

תת־חניכית בשילוב עם. המטרה העיקרית של הטיפול הכירורגי בפרי־אימפלנטיטיס הינה הטרייה

הסרה מכנית של הרובד החיידקי

הטרייה תת־חניכית יחד עם שימוש בתרופות אנטיביוטיות הוכחו גם כשילוב יעיל לטיפול בפרי־אימפלנטיטיס.

הטיפול המכני/ אנטי־מיקרוביאלי המשולב לקבוצת: הכלורהקסידין . מינוציקלין ) ARESTIN® (

שטיפה וחיטוי עם מימן על־חמצני )מי חמצן( 3% מביא גם כן לתוצאות קליניות טובות